La patologia tumorale non è semplicemente una malattia che altera la salute delle pazienti: si tratta infatti di una condizione che coinvolge tutti gli aspetti della vita della persona affetta alterandone gli equilibri. In particolare possono venire modificate le caratteristiche della paziente, come l’aspetto fisico, l’alimentazione o l’umore; a loro volta questi cambiamenti possono influenzare l’ambiente circostante alla paziente stessa, cambiando ad esempio i rapporti familiari o lavorativi. Un esempio molto frequente è il capovolgimento dei ruoli di care-giver e care-receiver all’interno dei nuclei familiari: spesso le pazienti si trovano a passare da un ruolo “accudente” di compagna/moglie/madre ad un ruolo di “accudita” a causa dell’impatto della malattia e dei trattamenti della stessa.
Questo articolo commenta un articolo recentemente pubblicato da Zhao e colleghi sull’International Journal of Gynecological Cancer che analizza in particolare un aspetto spesso trascurato nelle pazienti affette dai tumori ginecologici, ovvero la qualità del sonno. Questo tipo di problematica affligge più della metà delle pazienti che hanno ricevuto la diagnosi di tumore e inoltre è dimostrato che le donne affette da tumore ginecologico hanno una frequenza di disturbi del sonno quasi doppia rispetto a quella di tutti gli altri tumori, con una prevalenza del 40-55% contro il 30-50%.
Meccanismi di alterazione del pattern sonno-veglia nelle pazienti affette da tumori ginecologici
Il sonno è una funzione vitale primaria necessaria per mantenere l’omeostasi dell’essere umano regolando la secrezione ormonale, alcune funzioni metaboliche e immunitarie. In uno studio del 2016 di Mong e colleghi è stato dimostrato come le donne abbiano il doppio del rischio di soffrire di alterazioni del pattern sonno-veglia rispetto agli uomini, cosa che ha un impatto negativo sui risultati della cura delle pazienti affette da tumore.
Studi recenti hanno evidenziato come nelle pazienti sottoposte a chirurgia ci siano livelli aumentati di IL-6. Si tratta di un mediatore dell’infiammazione che svolge diverse funzioni fra le quali la regolazione del dolore: la ridotta qualità del sonno provoca quindi un aumento di IL-6 che a sua volta altera i meccanismi di percezione del dolore a livello del sistema nervoso centrale aumentando il dolore post-intervento che a sua volta perpetra il circolo vizioso diminuendo ulteriormente la qualità del sonno.
Un meccanismo simile coinvolge altre proteine relazionate con l’infiammazione, come ad esempio la proteina C reattiva e il TNF (tumor necrosis factor) anch’esse aumentate nella patologia tumorale.
Infine, nelle pazienti affette da patologie oncologiche è stata dimostrata l’alterazione dei pattern centrali del neurotrasmettitore GABA o della serotonina, sostanze coinvolte nella regolazione del tono dell’umore a livello centrale.
L’influenza della diagnosi
In molti casi i disturbi del sonno iniziano prima dell’inizio del trattamento del tumore e sono correlati alla notizia stessa della diagnosi. A questo proposito è stato analizzato l’impatto delle diverse diagnosi ed è emerso come vi siano risultati diversi a seconda del tipo di malattia: se ad esempio le pazienti affette da tumore dell’endometrio tendono ad avere una qualità del sonno simile a quella della popolazione generale, le donne che ricevono diagnosi di tumore ovarico hanno una prevalenza di disturbi del sonno del 14-60%, doppia rispetto alla popolazione generale. Questo potrebbe essere spiegato dal fatto che la diagnosi di tumore dell’endometrio è spesso precoce e con prognosi migliore rispetto alla patologia ovarica per la natura stessa della malattia. E’ stato visto come la più alta prevalenza di insonnia si verifichi dopo 3 mesi dalla diagnosi.
Due dei fattori maggiormente associati ai disturbi sonno-veglia nella popolazione generale sono l’ansia e la depressione. Nel caso delle pazienti affette da tumori ginecologici fra i fattori predittivi per lo sviluppo di sindrome depressiva o ansiosa vi sono l’attesa di test diagnostici, l’attesa dell’intervento, l’asportazione di linfonodi, e l’obesità. Infine uno studio americano condotto su 7446 pazienti fra i 18 e i 63 anni ha correlato la diagnosi di patologia oncologica al rischio di licenziamento: il risultato è stato un rischio 3 volte aumentato per le pazienti ginecologiche, con conseguente aumento del rischio di ansia e depressione.
L’influenza dei trattamenti
In primo luogo l’intervento chirurgico è correlato a dolore post-operatorio, uno dei principali fattori alteranti il sonno anche a distanza di settimane dall’intervento stesso. Inoltre, nella quasi totalità dei casi l’intervento comporta l’asportazione dell’utero, il che nelle pazienti giovani comporta una menopausa precoce con tutti i sintomi ad essa correlati, dalle vampate di calore alla mialgia (dolore muscolare) ai disturbi dell’umore. Ancora più difficile il caso in cui vengano effettuate chirurgie di debulking più complesse che comportino asportazioni di altri organi che possono alterare profondamente la quotidianità delle pazienti, come l’alimentazione nel caso di asportazione di parti dell’intestino o del colon o di parti dello stomaco, della minzione in caso di interventi che comportano asportazione di parti della vescica o necessitare di terapie antibiotiche profilattiche come nel caso dell’asportazione della milza. Inoltre mentre la durata del sonno aumenta a distanza di 6 mesi dalla chirurgia, la qualità non migliora.
L’alterazione del pattern sonno-veglia comporta spesso una frequenza amentata di risvegli notturni che riducono le fasi di sonno profondo. Essi sono stati correlati alla permanenza in ospedale dopo l’intervento e con i disturbi della minzione relazionati alla chirurgia e agli effetti collaterali della radioterapia.
La chemioterapia è sicuramente un fattore molto impattante sulla qualità del sonno. Fra gli effetti collaterali più frequenti dei farmaci comunemente utilizzati nel trattamento di queste pazienti, ovvero i derivati del Platino e i Taxani, troviamo le parestesie diffuse agli arti che causano dolore persistente, la nausea, la fatica.
Infine, l’immagine distorta dell’aspetto fisico della paziente può essere un fattore di rischio per i disturbi del sonno: ad esempio la presenza di cicatrici chirurgiche, la diminuzione di peso correlate alla chirurgia e alla chemioterapia, la caduta o cambiamento di colore dei capelli durante e dopo la chemioterapia.
Come migliorare la qualità del sonno
Il National Cancer Institute (NCI) americano ha dato indicazioni all’utilizzo di diverse terapie farmacologiche e non farmacologiche per migliorare la qualità del sonno in queste pazienti.
Prima e durante il trattamento si sono rivelate più utili terapie non farmacologiche come la terapia cognitiva, il rispetto di orari regolari e la riduzione di assunzione di caffeina, l’attività fisica e il trattamento degli effetti collaterali della terapia.
L’utilizzo di farmaci come lo Zolpidem o la melatonina sono da preferire, mentre le Benzodiazepine e gli Antistaminici sono meno utilizzati per i problemi di dipendenza e gli effetti collaterali che comportano, oltre al fatto che comportano una qualità alterata del sonno.
Dopo la chirurgia si sono invece dimostrati efficaci l’utilizzo di maschere oculari, i tappi auricolari, la riduzione di assunzione di liquidi e farmaci quali Dexmetomidine e Difenildramina.
In ogni caso è un argomento importante per il suo impatto e quindi da segnalare e affrontare con il proprio medico.
Giulia Parpinel e Maria Elena Laudani
Università degli Studi di Torino,
Scuola di Specializzazione in Ginecologia e Ostetricia,
Dipartimento di Scienze Chirurgiche
Per saperne di più
Zhao C, Grubbs A, Barber EL. Sleep and gynecological cancer outcomes: opportunities to improve quality of life and survival. Int J Gynecol Cancer. 2022; 32:669-675. doi: 10.1136/ijgc-2022-003404.
Nitecki R, Fu S, Jorgensen KA, Gray L, Lefkowits C, Smith BD, Meyer LA, Melamed A, Giordano SH, Ramirez PT, Rauh-Hain JA. Employment disruption among women with gynecologic cancers. Int J Gynecol Cancer. 2022; 32:69-78. doi: 10.1136/ijgc-2021-002949.