L’esperienza clinica insegna che la risposta alla terapia di prima linea, al momento della diagnosi, è decisamente migliore rispetto alla seconda linea, cioè quando bisogna trattare la malattia che ha recidivato. Questa osservazione è ancora più vera per coloro che si occupano di tumore ovarico, in quanto questa patologia risponde molto bene – in più dell’80% delle pazienti – alla prima linea con carboplatino/taxolo e bevacizumab, ma molte donne nel arco dei successivi 18 mesi hanno una recidiva che purtroppo diventa progressivamente resistente ai farmaci, limitando così le risorse terapeutiche a disposizione. La grande sfida che hanno oggi i ricercatori e i medici è quella di capire come migliorare la seconda linea terapeutica.
Cosa sappiamo della biologia della malattia che recidiva?
Gli studi molecolari a disposizione sulle caratteristiche della malattia alla recidiva sono molto pochi perché, per problemi etici e clinici e salvo casi eccezionali, sono molto poche le pazienti che vengono nuovamente portate in sala operatoria e per le quali si ha a disposizione un secondo reperto bioptico da poter studiare. I pochi dati molecolari e le informazioni fin qui raccolte suggeriscono che la recidiva ha acquisito delle caratteristiche molecolari completamente diverse da quelle presenti al momento della diagnosi iniziale. Questa è una caratteristica intrinseca dei tumori, definita con il termine di “eterogeneità temporale”. L’eterogeneità temporale rende quindi non utilizzabili le informazioni molecolari raccolte alla diagnosi iniziale per pianificare in modo razionale una seconda linea terapeutica. Il vero problema clinico da risolvere per migliorare la seconda linea terapeutica e rendere la recidiva trattabile è quindi quello di superare l’eterogeneità temporale.
Cosa fare?
Un’idea per risolvere questo problema potrebbe essere quello di avere a disposizione un sistema per tracciare nel tempo e in modo continuativo l’evoluzione delle caratteristiche molecolari delle cellule tumorali, così da poter adattare la strategia terapeutica migliore. Uno strumento che risponde a queste caratteristiche è sicuramente la biopsia liquida. Dati precedentemente pubblicati hanno dimostrato come il calcolo della frazione di DNA tumorale (TF, tumor fraction) presente nel circolo sanguigno sia un valido strumento per intercettare per tempo la comparsa della recidiva. Questo esame non dà informazioni qualitative, cioè sulle caratteristiche biologiche della malattia, che possono essere sfruttate dal punto di vista terapeutico, ma fornisce solo informazioni quantitative, cioè sul totale del DNA tumorale presente in circolo. Un lavoro appena uscito sulla rivista scientifica “Cancers” ha dimostrato come attraverso un singolo prelievo di sangue sia possibile avere informazioni sia qualitative che quantitative sulle caratteristiche molecolari della malattia che recidiva. Una strategia in due fasi che, come spiegano i ricercatori nel loro lavoro, ha lo scopo di migliorare la terapia di seconda linea dei tumori ovarici sierosi ad alto grado.
Quali risultati?
L’idea è stata sviluppata da un gruppo di ricercatori dell’Humanitas Research Center di Rozzano che, utilizzando una piccola coorte di pazienti di cui avevano a disposizione il plasma raccolto in diversi momenti della loro storia clinica, hanno messo a punto e pubblicato un metodo per avere informazioni sia quantitative che qualitative sulla malattia che recidiva, attraverso l’analisi della biopsia liquida. Partendo dalle ben note caratteristiche molecolari del tumore ovarico sieroso ad alto grado, i ricercatori hanno utilizzato la tecnica dello “shallow whole genome sequencing” (sWGS – una tecnica di sequenziamento del DNA che consente di valutare una variazione genetica dell’intero genoma in modo accurato) per intercettare a livello molecolare l’insorgenza della recidiva, detta per questo recidiva molecolare. La recidiva molecolare si distingue dalla recidiva clinica che viene diagnosticata con i metodi convenzionali, quali dosaggio del CA-125 (proteina usata come marcatore tumorale, presente sulla maggior parte delle cellule cancerogene del tumore ovarico) o TAC. Definito il momento della recidiva molecolare, è necessario iniziare uno studio sulle caratteristiche qualitative del DNA tumorale circolante. Questa fase non prevede alcun prelievo aggiuntivo di sangue per la paziente, ma viene fatto un secondo livello di analisi sullo stesso campione usato per analizzare la TF. Questa analisi, più approfondita e mirata (e per questo chiamata “targeted step”), ha lo scopo di definire alcune caratteristiche molecolari della malattia che sta recidivando. Ad esempio, i risultati hanno dimostrato che in alcune pazienti inizialmente sensibili alla terapia con i PARPi, al momento della recidiva molecolare compaiono nel plasma mutazioni nel gene TBP53 che lo inattivano, rendendo così la recidiva resistente alla terapia con PARPi.
Quale futuro?
L’idea descritta in questo lavoro ha delle grandi potenzialità in quanto è molto “semplice” dal punto di vista tecnico e può facilmente essere implementata in un laboratorio clinico, “utile” dal punto di vista clinico e soprattutto “vantaggiosa” per la terapia delle pazienti. Come tutti i dati della ricerca, queste osservazioni sperimentali devono essere ancora validate prospetticamente all’interno di diversi studi clinici, il cui reclutamento delle pazienti è già iniziato.
Sergio Marchini
Head, Molecular Pharmacology Lab
IRCCS, Humanitas Research Hospital, Milano
Per saperne di più
Paracchini L, Beltrame T, Grassi A, Inglesi, Fruscio R, Landoni F, Ippolito D, Delle Marchette M, Paderno MC, Adorni M, Jaconi M, Romualdi C, D’Incalci M, Siravegna G, and Marchini S. Genome-wide copy number alterations in circulating tumor DNA as a novel biomarker for high grade serous ovarian cancer patients. L. Clin. Cancer Res. 2021;27:2549-2559. doi: 10.1158/1078-0432.CCR-20-3345.
Paracchini L, Laura M, Beltrame L, Landoni F, Fruscio R, Grassi T, Dlessandro ML, D’Incalci M, and Marchini S. Targeted Mutational Analysis of Circulating Tumor DNA to Decipher Temporal Heterogeneity of High-Grade Serous Ovarian Cancer. Cancers Journals, Volume 14, Issue 15 doi: 10.3390/cancers14153697