Lo standard terapeutico per il carcinoma ovarico avanzato è rappresentato dalla chirurgia primaria (o di intervallo) con lo scopo di raggiungere l’assenza di residuo tumorale, seguito da chemioterapia adiuvante a base di carboplatino e taxolo con eventualmente una terapia di mantenimento con Bevacizumab e Parp-inibitori. Tutto questo negli ultimi anni ha permesso un miglioramento della sopravvivenza globale e della sopravvivenza libera da malattia ma purtroppo il 75-80% delle pazienti andrà incontro a recidiva nel corso della vita. Storicamente, la terapia della recidiva prevede chemioterapia secondo diversi schemi nella maggior parte dei casi, riservando la chirurgia ad un gruppo selezionato di pazienti. Come nel caso della chirurgia primaria, l’obiettivo di un secondo intervento (chirurgia secondaria) è sempre l’ottenimento della citoriduzione ottimale del carcinoma. Su queste premesse si basano gli studi clinici DESKTOP I-II e III (in inglese Descriptive Evaluation of Preoperative Selection Criteria for Operability in Recurrent Ovarian Cancer).
In particolare, i risultati dello studio DESKTOP I hanno messo in evidenza una sopravvivenza globale mediana di 45 mesi nelle pazienti sottoposte a citoriduzione completa alla prima recidiva, versus i 19 mesi delle pazienti con citoriduzione non ottimale. Con questo studio sono stati messi in evidenza tre principali fattori predittivi indipendenti di citoriduzione completa (AGO score – Arbeitsgemeinschaft Gynakologische Onkologie):
- Residuo tumorale assente alla chirurgia primaria
- Buon performance status (ECOG – Eastern Cooperative Oncology Group)
- Ascite < 500 ml
Successivamente il trial multicentrico prospettico DESKTOP II ha confermato questi risultati: il 76% dei 129 pazienti con AGO score positivo (tumore residuo 0 alla chirurgia primaria, ECOG 0 e ascite <500 ml) sottoposti a chirurgia di citoriduzione secondaria ha ottenuto una citoriduzione ottimale.
Lo studio AGO-OVAR DESKTOP 3/ENGOT
Lo studio DESKTOP III, i cui risultati sono stati pubblicati sul New England Journal of Medicine [NdR una delle più prestigiose riviste medico-scientifiche], confronta la chirurgia secondaria seguita da chemioterapia con la sola chemioterapia in pazienti con recidiva platino sensibile di carcinoma ovarico e AGO score positivo. Lo studio condotto su 407 pazienti, randomizzate con un rapporto 1:1 tra settembre 2010 e marzo 2015, aveva come obiettivo primario la valutazione della sopravvivenza globale (OS – overall survival). Come obiettivi secondari invece:
- qualità della vita a 0, 6 e 12 mesi dalla randomizzazione
- sopravvivenza libera da malattia (PFS – progression-free survival – tempo dalla randomizzazione alla seconda recidiva)
- complicazioni legate alla chirurgia
La citoriduzione ottimale è stata raggiunta nel 75,5% delle pazienti sottoposte a chirurgia, non sono stati registrati decessi nel peri-operatorio (fino a 30 giorni dalla chirurgia) e solo 7 pazienti su 191 (3,7%) sono state sottoposte a re-intervento. Per quanto riguarda i risultati la sopravvivenza globale mediana nel gruppo chirurgia + chemioterapia è stata di 53,7 mesi versus 46 mesi nel gruppo di pazienti sottoposto alla sola chemioterapia. La sopravvivenza libera da malattia mediana è stata rispettivamente di 18,4 mesi versus 14 mesi. La maggior parte delle pazienti di entrambi i gruppi ha ricevuto almeno 5 cicli di chemioterapia a base di platino con o senza bevacizumab senza differenze statisticamente significative tra i due gruppi.
Sulla base dei risultati dello studio Desktop III si può quindi concludere che, una chirurgia citoriduttiva in aggiunta alla chemioterapia a base di platino, nelle pazienti con recidiva platino-sensibile di carcinoma ovarico, può determinare un vantaggio significativo in termini di sopravvivenza globale. Questi risultati, tuttavia, derivano da un’attenta selezione delle pazienti (AGO score) ma anche dei centri partecipanti al suddetto studio. L’AGO score in particolare si è dimostrato un utile sistema nel predire la possibilità di resecabilità nel 75% circa delle pazienti.
Lo studio SOC-1 (The Surgery or Chemotherapy in Recurrent Ovarian Cancer), i cui risultati preliminari sulla sopravvivenza libera da malattia sono stati pubblicati di recente, conferma i dati incoraggianti emersi dal DESKTOP III, che dimostrano un vantaggio significativo dell’aggiunta della chirurgia citoriduttiva alla chemioterapia. Siamo ancora in attesa dei risultati sulla sopravvivenza globale.
In contrasto con questi dati sono invece i risultati del trial GOG-0213 nel quale è stato dimostrato che la citoriduzione secondaria in pazienti con recidiva platino-sensibile di carcinoma ovarico non determini un aumento della sopravvivenza globale rispetto alla chemioterapia.
In conclusione, sulla base di questi dati, le pazienti alla prima recidiva platino-sensibile di carcinoma ovarico dovrebbero essere valutate per determinare se la chirurgia può essere considerata un’opzione, anche sulla base della localizzazione di malattia. Le pazienti eventualmente eleggibili dovrebbero ricevere un attento counselling sulle possibilità terapeutiche all’interno di centri di Ginecologia Oncologica con staff multidisciplinare.
Al contrario nelle pazienti in cui la probabilità di ottenere una citoriduzione ottimale sono basse (performance status non ottimale, malattia non resecabile e/o malattia diffusa) bisognerebbe valutare le alternative terapeutiche a disposizione per evitare procedure chirurgiche non scevre da rischi.
Giulia Parpinel e Maria Elena Laudani
Università degli Studi di Torino,
Scuola di Specializzazione in Ginecologia e Ostetricia,
Dipartimento di Scienze Chirurgiche
Per saperne di più
Harter P, Sehouli J, Vergote I, et al. Randomized Trial of Cytoreductive Surgery for Relapsed Ovarian Cancer. N Engl J Med 2021; 385:2123-2131 doi: 10.1056/NEJMoa2103294
Shi T, Zhu J, Feng Y, et al. Secondary cytoreduction followed by chemotherapy versus chemotherapy alone in platinum-sensitive relapsed ovarian cancer (SOC-1): a multicentre, open-label, randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol 2021; 22:439-449 doi: 10.1016/S1470-2045(21)00006-1.