Il follow-up è un aspetto fondamentale e imprescindibile per i pazienti oncologici, non solo per quanto riguarda il monitoraggio e la valutazione del trattamento in termini di efficacia e sicurezza, ma anche per considerare aspetti qualitativi come la qualità della vita, l’informazione e il rapporto medico-paziente. Ciononostante, il follow-up viene condotto in maniera disomogenea tra i pazienti, e questo può portare a differenze – anche sostanziali – in termini di equità e costi per l’accesso alle cure e, in ultima analisi, qualità della vita. A tale scopo, infatti, la recente iniziativa europea “Beating Cancer Plan” mette a disposizione una serie di evidenze affinché il paziente venga messo al centro cercando di superare le differenze di accesso all’assistenza e alla cura oncologica.
Il follow-up del tumore dell’endometrio
Il tumore dell’endometrio è il tumore ginecologico più comune in Europa e la sua incidenza è in aumento, con circa due terzi delle donne ancora in vita cinque anni dopo la diagnosi. Come riportato nelle linee guida ESGO/ESTRO/ESP, è necessario un piano di assistenza per aiutare le pazienti ad affrontare gli effetti collaterali a lungo termine, fisici e psicosociali, della malattia e del trattamento, nonché a mantenere una buona qualità di vita. Tuttavia, esistono diversi approcci di follow-up per questo tumore, e in letteratura si distinguono quello su iniziativa della paziente rispetto a quello ospedaliero, quello gestito dall’oncologo rispetto a quello gestito dal medico di base, quello intensivo rispetto a quello minimalista. Tutti hanno diversa durata e impatto sulla qualità della vita delle pazienti.
Lo studio TOTEM
Lo studio TOTEM (Follow-Up Regimen on Survival in Patients with Endometrial Cancer) è un grande studio pragmatico, randomizzato e controllato, condotto tra Italia e Francia coinvolgendo più di 42 centri oncologici, che aveva come scopo quello di confrontare se la scelta del regime di follow-up (intensivo o minimalista) potesse migliorare la sopravvivenza delle pazienti a cinque anni dalla diagnosi di tumore all’endometrio. Questo studio ha dimostrato che non c’è differenza in termini di sopravvivenza sulla base del regime di follow-up proposto alle pazienti, e inoltre ha considerato altri esiti: la qualità della vita delle pazienti e i costi necessari a sostenere uno specifico regime piuttosto che l’altro.
Le pazienti considerate erano tutte in remissione completa dopo aver ricevuto una chirurgia per un tumore dell’endometrio allo stadio I-IV, tra il 2008 e il 2018. La qualità della vita è stata calcolata tramite un questionario all’inizio dello studio, a sei mesi, dodici mesi e poi annualmente fino al quinto anno del follow-up, andando a considerare sia il benessere fisico e sia quello psicologico della paziente. L’analisi dei costi sostenuti durante il follow-up è stata effettuata sulla base delle tariffe per i servizi offerti dal Servizio Sanitario Nazionale fino al quarto anno di follow-up.
Risultati dello studio
Per questo studio sono state randomizzate 1.847 pazienti, provenienti solo da centri italiani, assegnate casualmente a un regime di follow-up, intensivo o minimalista. Nonostante una generale riduzione della qualità della vita con l’aumentare dell’età delle pazienti, non sono state riscontrate differenze significative tra i due diversi regimi di follow-up. Per quanto riguarda i costi dei due follow-up, è emerso che per sostenere le spese della modalità intensiva di follow-up (soprattutto relativamente alle pazienti ad alto rischio di ricaduta) il Servizio Sanitario Nazionale si trova ad affrontare costi superiori ai 300€ all’anno, a paziente, per tutta la durata del periodo di controllo – di cui l’esame più costoso è risultato essere la tomografia computerizzata. Per la modalità di follow-up minimalista, invece, i costi sono inferiori. Per questo studio non sono state considerate le spese a carico delle pazienti relative a prestazioni svolte in modalità privata.
In conclusione
La scelta del regime di follow-up delle malattie oncologiche è una questione molto importante per le implicazioni che ha sui servizi sanitari, sulla pratica clinica e sugli aspetti psicologici e sociali dei pazienti e delle pazienti a cui viene proposto. Nel raccomandare i regimi di follow-up oncologico, la qualità di vita correlata alla salute è un risultato importante che deve essere considerato, insieme alla sopravvivenza, per garantire il miglior trattamento possibile. Tuttavia, oltre alla qualità di vita e agli aspetti relazionali ed emotivi, qualsiasi programma di follow-up dovrebbe considerare anche il suo costo finanziario. Lo studio TOTEM si è proposto di valutare questo complesso aspetto nella sua interezza, studiando prima l’impatto che la scelta del regime di follow-up ha sulla sopravvivenza a cinque anni dalla diagnosi, poi sulla qualità della vita delle pazienti in follow-up e, infine, il costo che i rispettivi regimi hanno per il Servizio Sanitario Nazionale italiano.
Nel complesso, questi risultati, insieme a quelli clinici, confermano l’approccio minimalista come migliore opzione in quanto può avere un impatto sulla pratica clinica, evitando le medicalizzazioni non necessarie e riducendo il dispendio di risorse sanitarie, nonché contribuendo alla riduzione delle liste di attesa per esami di controllo. Questi risultati possono supportare i medici nella pratica clinica routinaria, portandoli a presentare e prescrivere l’opzione di follow-up minimalista alle pazienti, favorendone l’accettazione e la compliance.
Pasquale Paletta
Ricercatore, Laboratorio di Ricerca per il Coinvolgimento dei Cittadini in Sanità
Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri IRCCS
Per saperne di più:
Rosato R, Ferrero A, Mosconi P, et al. Impact of different follow-up regimens on health-related quality of life and costs in endometrial cancer patients: Results from the TOTEM randomized trial. Gynecol Oncol. Published online February 2, 2024. doi:10.1016/j.ygyno.2024.01.050
Zola P, Ciccone G, Piovano E, et al. Effectiveness of Intensive Versus Minimalist Follow-Up Regimen on Survival in Patients With Endometrial Cancer (TOTEM Study): A Randomized, Pragmatic, Parallel Group, Multicenter Trial. J Clin Oncol. 2022;40(33):3817-3827. doi:10.1200/JCO.22.00471