Durante il percorso di cura di un paziente, dalla diagnosi al follow-up, ormai noto anche come patient journey, molti sono i dati che si possono generare e che possono restituire delle informazioni preziose sugli esiti e sull’esperienza di cura dei pazienti. Infatti, ascoltando il paziente si possono cogliere più nel dettaglio le differenze tra le varie opzioni terapeutiche disponibili nonché orientare i percorsi di cura sulla base delle esigenze specifiche del paziente. Tra i vari strumenti a disposizione per mettere l’esperienza del paziente al servizio della ricerca e della programmazione sanitaria, spiccano i PROS (Patient Reported Outcomes – esiti riferiti dal paziente) e i PROMs (Patient Reported Outcome Measures – misure sugli esiti riferiti dal paziente). Ultimamente le autorità sanitarie e regolatorie sono sempre più interessate alla prospettiva dei pazienti e agli esiti da loro riferiti, soprattutto in merito al processo decisionale relativo all’introduzione di nuove tecnologie sanitarie.
Cosa sono PROs e PROMs?
I PROs sono un insieme di dati e informazioni riferiti direttamente dal paziente e relativi agli esiti della cura. Questi dati e informazioni vengono forniti senza il coinvolgimento e l’intermediazione di un medico e restituiscono una panoramica sullo stato di salute generale del paziente, sulla sua attività cognitiva, sul carico di malattia, ma anche su parametri sociali, qualità e stili di vita, aspetti psicologici ed emotivi. A questi dati possono infine sommarsi anche quelli riguardanti l’aderenza e la compliance alla terapia.
I PROMs sono dati e informazioni ottenuti sottoponendo al paziente questionari e scale di misurazione relativi al proprio stato di salute e alla terapia, restituendo così un dato oggettivo relativo sugli stessi domini dei PROs, che però sono soggettivi.
Gli enti regolatori e l’immissione in commercio dei nuovi farmaci
L’EMA si occupa principalmente della valutazione scientifica, dell’approvazione e del successivo monitoraggio dei farmaci in Europa, ed è l’ente a cui le aziende farmaceutiche devono presentare domanda per la commercializzazione dei propri prodotti all’interno dell’Unione Europea e in tutto lo Spazio Economico Europeo. Tutte le informazioni tecniche e le valutazioni di EMA sui singoli farmaci a cui è stata concessa o rifiutata la commercializzazione sono rese disponibili in dei documenti chiamati EPARs (European Public Assessment Reports).
Una delle attività dell’AIFA è formalizzare l’autorizzazione dell’immissione in commercio dei farmaci a cui non sia già stata concessa a livello europeo e, in seguito a ciò, intraprende un processo di contrattazione con le aziende per l’ammissione del farmaco alla rimborsabilità, la definizione del prezzo e il possibile riconoscimento dell’innovatività del farmaco. Ai fini della rimborsabilità i farmaci sono suddivisi in tre classi:
- Classe A: farmaci essenziali e per malattie croniche, interamente rimborsati dal SSN e dispensati tramite farmacie territoriali e strutture pubbliche;
- Classe H: farmaci a esclusivo uso ospedaliero e distribuiti solo da strutture sanitarie, anch’essi interamente rimborsati dal SSN;
- Classe C: farmaci per cui non si è raggiunto un accordo sulla rimborsabilità e sul prezzo, totalmente a carico del paziente.
Un altro dei ruoli di AIFA è quello di definire l’innovatività di un farmaco, che viene valutata sulla base del bisogno terapeutico, del valore terapeutico aggiunto e della robustezza delle prove scientifiche fornite dall’azienda produttrice.
Nell’ambito di queste attività e valutazioni, EMA e AIFA stanno prestando sempre maggiore attenzione alla presenza e disponibilità di PROs e PROMs, soprattutto per i dati relativi alla qualità della vita dei pazienti (sia auto-riportata e sia misurata). Infatti, AIFA definisce i PROs come “fonte di dati preziosi per la valutazione dei medicinali”, specificando come “nel contesto regolatorio attuale sta assumendo sempre maggiore importanza il punto di vista dei pazienti durante il processo di valutazione e di approvazione dei medicinali.”
Uno studio italiano
Considerato il crescente interesse da parte degli enti regolatori nei confronti dei dati ottenuti da PROs e PROMs, Malandrini e colleghi hanno condotto un’analisi volta a indagare la diffusione di queste misure nel conteso decisionale di AIFA relativo all’ammissione alla rimborsabilità e al riconoscimento dell’innovatività dei nuovi farmaci approvati da EMA tra il 2017 e il 2021.
Dall’analisi condotta dagli EPARs pubblicati da EMA, sono stati individuati 400 farmaci per uso umano approvati tra il 2017 e il 2021 e riconducibili a 403 EPAR (tre farmaci avevano due indicazioni terapeutiche diverse). In 197 EPARs è stata riscontrata la presenza di almeno un PRO/PROM, pari al 48,9% del campione. Considerando solo i farmaci a cui AIFA ha assegnato la rimborsabilità (229), non è stata riscontrata alcuna differenza significativa con quelli a cui non era stata assegnata, in quanto il 49,3% presenta l’uso di PROs/PTROMs. Anche stratificando l’analisi sulla base della classe di rimborsabilità affidata non si riscontrano differenze, infatti PROs/PROMs sono presenti, rispettivamente, nel 45,7% dei farmaci di classe A, nel 52,3% di quelli di classe H e nel 44,4% di quelli di classe C. Le cose cambiano invece se si prende in considerazione l’innovatività, infatti è stata osservata la presenza di PROs/PROMs nel 71,4% dei farmaci innovativi rispetto al 43,7% di quelli non innovativi. Infine, è stato anche osservato che i farmaci orfani presentano un maggior utilizzo di PROs/PROMs rispetto ai non orfani. In seguito a una analisi di regressione logistica multivariata è stato possibile dimostrare come sia lo status di orfano e sia la presenza di PROs/PROMs sono predittivi del riconoscimento di innovatività di un farmaco (OR=11,6 e OR=2,2).
In conclusione
Che PROs e PROMs contribuiscano alla ricerca clinica è ormai un dato di fatto, in quanto sono utili a misurare l’efficacia di un trattamento secondo la prospettiva del paziente, forniscono anche importanti spunti per la valutazione economica e contribuiscono all’analisi, interpretazione e diffusione dei risultati di uno studio. In più, potrebbero migliorare l’aderenza dei pazienti alla terapia e quindi migliorare l’efficacia del trattamento stesso. In Italia si è dimostrato che in una certa misura questi dati sono utili nei contesti decisionali dell’AIFA. La raccolta e l’utilizzo di questi dati deve essere quindi maggiormente promosso, migliorato e standardizzato a livello internazionale, in modo da poterne favorire un uso sistematico e promuovere un processo di valutazione in cui il punto di vista e l’esperienza del paziente siano al centro di ogni fase di sviluppo del farmaco.
Pasquale Paletta
Ricercatore, Laboratorio di Ricerca per il Coinvolgimento dei Cittadini in Sanità
Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri IRCCS
Per saperne di più:
Malandrini F, Borroni C, Meregaglia M, Sarra M, Ciani O. Il ruolo degli esiti riferiti dal paziente nelle decisioni di rimborso e innovatività dei farmaci in Italia. Glob Reg Health Technol Assess. 2023 Feb 9;10:12-17. Italian. doi: 10.33393/grhta.2023.2514. PMID: 36789181; PMCID: PMC9923404.