Il tumore ovarico è il quinto per mortalità tra le pazienti oncologiche negli Stati Uniti, ed è stato ampiamente descritto come alcune categorie di donne affette da questa patologia (anziane, a basso reddito, afroamericane, con copertura sanitaria pubblica o senza copertura sanitaria) ricevano cure non ottimali ed abbiano un tasso di sopravvivenza inferiore rispetto alle altre. Un altro fattore che sembra avere un ruolo rilevante sul tipo e sulla qualità di assistenza e di cura che queste donne possono ricevere è l’area geografica di residenza, rurale o urbana, che potrebbe influenzare l’accesso agli standard ottimali di cura.
Uno studio americano
Negli Stati Uniti gli standard di assistenza e cura delle pazienti con tumore ovarico sono descritti nelle linee guida per l’oncologia ginecologica. Ciononostante, un terzo di queste pazienti non riceve un trattamento chirurgico da un ginecologo oncologo, come raccomandano appunto le linee guida. Per comprendere meglio i motivi e i fattori implicati in queste inadempienze, Weeks e colleghi hanno condotto un’analisi retrospettiva su coorti di donne dai 18 agli 89 anni con diagnosi – effettuata tra il 2010 e il 2012 – di tumore ovarico maligno, primario e con conferma istologica, negli stati del Kansas (273), del Missouri (278) e dell’Iowa (253).
Con questa grossa mole di dati, Weeks e il suo gruppo sono stati in grado di ottenere le percentuali di pazienti che hanno ricevuto un intervento chirurgico di citoriduzione o rimozione da un medico specialista (ginecologo oncologo) o da un non specialista (ginecologo ostetrico, chirurgo non specialista, altro), e di quelle che sono state indirizzate ad uno specialista durante il loro percorso di cura. Il gruppo ha poi correlato questi dati con l’area geografica in cui le pazienti vivevano: l’ipotesi di fondo è, infatti, che le donne che vivono in aree rurali abbiano una serie di barriere in più, rispetto a quelle che vivono in zone urbane, ad avere accesso a visite e interventi chirurgici da parte di specialisti.
I risultati dello studio
Questo studio ha dimostrato l’esistenza di una differenza significativa di aderenza alle linee guida per la cura di pazienti residenti in zone diverse: le residenti in aree rurali hanno il 63% di probabilità in meno di essere indirizzate ad uno specialista e di ricevere poi da questo un’operazione. Nonostante le motivazioni di queste differenze non sono chiare, gli autori suppongono che i medici non specialisti che operano nelle aree rurali non conoscano bene o diano poca importanza alle linee guida, oppure che puntino ad accontentare le pazienti che preferiscono essere assistite e curate localmente. È altrettanto probabile, secondo gli autori, che ci siano delle importanti barriere per l’accesso a visite e operazioni con specialisti per le donne che vivono in aree rurali, come la carenza di centri di riferimento in queste aree, lunghe liste d’attesa e scarsa comunicazione tra gli operatori sanitari. In più, è possibile che i medici delle zone rurali considerino altri fattori a loro avviso limitanti per le loro pazienti, come motivi finanziari, lunghe liste d’attesa, grandi distanze per raggiungere i centri urbani (le pazienti delle aree rurali devono viaggiare molto di più per recarsi in un centro clinico adeguato – 130 km contro 40 km in media), e il timore di ricevere cure presso un centro di assistenza di livello superiore.
Per tali motivi, i medici delle aree rurali sceglierebbero deliberatamente di non indirizzare le proprie pazienti verso specialisti. Questo mancato indirizzamento è risultato più marcato nelle pazienti più anziane (-67%, nella fascia 76-89 anni) e in quelle con tumore in stato avanzato (-102%). In più, le donne che vivono in aree rurali e che sono state trattate da non specialisti hanno mostrato un rischio maggiore di sviluppare recidive e una più bassa sopravvivenza.
Cosa si sa dell’Italia?
Attualmente, in Italia, non sembrano esserci studi relativi ad una diversa accessibilità a visite e trattamenti specialistici per donne con tumore ovarico in base alla loro area di residenza. Ciononostante, è verosimile che queste barriere e le loro conseguenze siano presenti anche nel nostro territorio, specialmente in zone rurali e di montagna che sono poco (o mal) collegate con i centri urbani di riferimento, rendendo di fatto difficile la gestione della malattia da un punto di vista pratico.
Nondimeno, è da tenere presente un ulteriore fattore discriminante che potrebbe prescindere dalla zona rurale ed impattare ugualmente sulla qualità del percorso di cura: la residenza al nord, centro, sud o isole. È infatti disponibile un’analisi dell’ISTAT (aggiornata al 2011) con cui è stato calcolato un indice di deprivazione e la sua distribuzione sul territorio in base alla provincia di residenza. Questo indice è il risultato della misura della deprivazione sociale e materiale dovuta a basso livello di istruzione, disoccupazione, situazione abitativa in affitto, situazione abitativa in una casa affollata e abitazione in una famiglia monoparentale. Nello specifico, questa analisi dimostra un gradiente di deprivazione crescente da nord a sud, con picco nelle province delle isole.
Per concludere
La scarsa e mancata aderenza alle linee guida per la gestione e il trattamento di una patologia portano spesso a risultati clinici inferiori agli standard, andando ad impattare negativamente sullo stato di salute e sulla qualità della vita delle persone con malattia. Studiare i motivi che portano a questa scarsa e mancata aderenza è un passo fondamentale per attuare strategie compensatorie al fine di migliorare la pratica clinica e la qualità della vita dei pazienti, anche se spesso le cause sono multifattoriali e sono necessari complessi studi di associazione per determinarne i singoli fattori e il loro peso. Sicuramente la zona di residenza incide in questo processo, ma molti altri sono i fattori che concorrono a determinarlo, per cui ulteriori studi di identificazione e di associazione sono essenziali – in Italia come all’estero – per migliorare lo stato di salute e sulla qualità della vita delle persone con malattia.
Pasquale Paletta
Ricercatore, Laboratorio di Ricerca per il Coinvolgimento dei Cittadini in Sanità
Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri IRCCS
Per saperne di più:
Weeks K, Lynch CF, West M, et al. Rural disparities in surgical care from gynecologic oncologists among Midwestern ovarian cancer patients. Gynecol Oncol. 2021;160(2):477-484. doi:10.1016/j.ygyno.2020.11.006
Rosano A, Pacelli B, Zengarini N, et al. Update and review of the 2011 Italian deprivation index calculated at the census section level. Epidemiologia&Prevenzione, https://epiprev.it/4849